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Universal coverage

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People expect their health systems to be equitable. The roots of health inequities lie in social conditions outside the health system’s direct control. These root causes have to be tackled through intersectoral and cross-government action. At the same time, the health sector can take significant action to advance health equity internally. The basis for this is the set of reforms that aims at moving towards universal coverage, i.e. towards universal access to health services with social health protection. Health inequities also find their roots in the way health systems exclude people, such as inequities in availability, access, quality and burden of payment, and even in the way clinical practice is conducted.

Three ways of moving towards universal coverage

The fundamental step a country can take to promote health equity is to move towards universal coverage: universal access to the full range of personal and non-personal health services required, with social health protection. The technical challenge of moving towards universal coverage is to expand coverage in three ways (see figure).:

  • The breadth of coverage – the proportion of the population that enjoys social health protection – must expand progressively to encompass the uninsured, i.e. the population groups that lack access to services and/or social protection against the financial consequences of taking up health care.
  • The depth of coverage must also grow, expanding the range of essential services that is necessary to address people’s health needs effectively, taking into account demand and expectations, and the resources society is willing and able to allocate to health. The determination of the corresponding “essential package” of benefits can play a key role here, provided the process is conducted appropriately.
  • The height of coverage, i.e. the portion of health care costs covered through pooling and prepayment mechanisms, must also rise, diminishing reliance on out-of-pocket copayment at the point of service delivery. Prepayment and pooling institutionalizes solidarity between the rich and the less well-off, and between the healthy and the sick. It lifts barriers to the uptake of services and reduces the risk that people will incur catastrophic expenses when they are sick. Finally, it provides the means to reinvest in the availability, range and quality of services.

This section of the health system profile is structured as follows:

Contents

Resumo analítico - Cobertura universal

The English content will be available soon.

Durante a última década, Cabo Verde tem tido um crescimento constante, impulsionado pelo turismo, remessas da diáspora, o investimento directo estrangeiro e ajuda ao desenvolvimento, enquanto o déficit orçamentário e da dívida pública permaneceram limitados. A maioria dos indicadores de desenvolvimento humano apontam para melhorias consideráveis e estão entre os mais altos na África subsaariana.

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A expectativa de vida ao nascer é de 72 anos, a taxa de mortalidade infantil caiu pela metade nos últimos 20 anos, a taxa de alfabetização é de 80% e a taxa de matrícula no ensino primário recentemente chegou a 100%. A taxa de pobreza diminuiu de 36,7% em 2001 para 26,6% em 2007. Cabo Verde é um dos poucos países na África que prevê atingir todas as metas dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio.

Em 2008, o país ganhou status de país de rendimento intermédio. Cabo Verde é um dos países africanos mais avançados no estabelecimento de um Piso de Protecção Social. O país está fortemente empenhado, em atingir a cobertura universal da segurança social através de uma combinação da extensão gradual da segurança social contributiva (abordagem vertical) com a provisão de prestações de base não contributivas (abordagem horizontal). Os programas de protecção social financiados por impostos conheceram uma expansão significativa nos últimos anos.

Os esforços combinados e bem coordenados para estender a cobertura da segurança social através de programas não contributivos e contributivos resultaram num aumento impressionante da taxa de cobertura.


Quadro organizativo da cobertura universal

Panorâmica dos principais intervenientes e disposições relativas à cobertura universal

Segurança de rendimento para idosos e pessoas deficientes A pensão social não contributiva, lançada em 1994, atinge actualmente 90% da população‐alvo que é constituído por homens e mulheres com mais de 60 anos de idade que vivem na pobreza, pessoas inválidas ou com deficiência e crianças com deficiência que vivem em famílias pobres. Reforçada com a criação do Centro Nacional de Pensões Sociais (CNPS), a pensão social tem registado um aumento regular do montante da prestação, situando‐se hoje em 4.500 escudos (cerca de US$60), um dos mais altos no contexto Africano. O custo deste regime é estimado em cerca de 0,4% do PIB.

Assistência social aos desempregados e trabalhadores pobres Desde a independência, Cabo Verde tem usado obras públicas através das Frentes de Alta Intensidade de Mão-de-obra (FAIMOs) como uma forma de garantir rendimento para os trabalhadores pobres. Entre 15 e 20 mil pessoas (um terço deles, mulheres) têm acesso a FAIMOs a cada ano, o que representa uma proporção significativa da população activa. de conservação do solo e da água, particularmente o reflorestamento. Na prática, as FAIMOs constituem uma forma de garantia de emprego sazonal para os pobres das áreas rurais. As obras públicas foram recentemente reformadas, mas continuam a ser um componente importante na garantia da segurança de rendimentos tanto para os desempregados quanto para os trabalhadores pobres.

Segurança de rendimento para crianças Em Cabo Verde, a educação representa 22% da despesa pública. Para além de uma provisão adequada de escolas, o sucesso do país na educação (ver indicadores acima) é atribuível, pelo menos em parte, aos programas de apoio às refeições nas escolas (cantinas escolares). Há também um programa de bolsas de estudos e um programa de assistência social para apoiar os órfãos.

Acesso aos cuidados essenciais de saúde para todos Os serviços essenciais de saúde cobrem quase toda a população, através de esforços conjuntos dos Ministérios da Saúde e da Segurança Social. O sistema de saúde em Cabo Verde é composto por dois grandes subsistemas: um seguro social de saúde, que abrange cerca de 24% da população total (trabalhadores segurados e suas famílias) e um sistema de saúde público. O seguro social de saúde é financiado através de contribuições dos empregadores e trabalhadores. O sistema público de saúde é financiado principalmente através de impostos (cerca de 10% por ajuda externa). Uma política de recuperação de custos (co‐pagamentos) dos usuários existe, mas a sua contribuição para o financiamento continua a ser bastante limitada. Os mais pobres recebem isenção dos co‐pagamentos ou têm que pagar valores reduzidos (certificados de pobreza).

Seguro social A cobertura de seguro social duplicou nos últimos 10 anos, passando de 14 para 29% da população economicamente ativa. As prestações do seguro social incluem pensões de velhice, invalidez, sobreviventes, maternidade, doença, paternidade, cobertura de cuidados de saúde e abono de família, entre outros. O INPS, principal instituição de seguro social, está actualmente empenhado na melhoria da eficiência, governança e conformidade, e em estender a cobertura a grupos previamente excluídos, como trabalhadores domésticos e trabalhadores independentes.


Quadro regulamentador específico - Cobertura universal

A nível regulamentar existe a Legislação Básica:

  • Lei Constitucional - Lei Constitucional nº 1/V/99 de 23/1199., I Série nº 43;
  • Lei de Bases sobre o Sistema de Protecção Social - Lei nº 131/V/2001 de 22/01/01, I Série nº2;
  • Criação do INPS - Decreto-Lei nº 135/91 de 02/10/91, Suplemento Nº39;
  • Estatutos do INPS - Decreto-Lei nº 61/94 de 21/11/94, I Série nº 38;
  • Conselho Nacional de Protecção Social - Decreto-Lei nº 48/06 de 09/10/06, I Série nº 29;
  • Dia Nacional da Segurança Social - Resolução nº 31/06 de 24/07/06, I Série nº22;
  • Código Laboral Cabo-verdiano - Decreto Legislativo nº 5/2007 de 16/10/07, I Série nº37


Protecção Social Obrigatória:

  • Trabalhadores por Conta de Outrem - Decreto-Lei nº 51/2005 de 25/07/05, I Série nº 30 e Decreto-Lei 5/2004 de 16/02/04;
  • Abono de Família e Prestações Complementares - Decreto n.º 12/90, de 4/03/90 – Regulamenta o abono de família; Portaria n.º9/2005, de 07/02/05 – Regulamenta abono de família e prestações complementares e Portaria nº 9/05 de 7/02/05, I Série nº6
  • Evacuações - Decreto-Lei nº 15/07 de 23/04/07, I Ser. Nº 15; Portaria nº 8/05 de 07/02/05, I Série nº6 – Regulamento; Portaria nº 36/83 de 28/05/83, I Ser. nº 22; Decreto-Lei n.º46/94, de 16/08/94 – Subsídio de evacuação; Resolução n..º 37/94, de 16/08/94 – Regulamenta o sistema de evacuação de doentes carenciados;
  • Comissão de Verificação de Incapacidade - Portaria nº 22/04 de 09/08/04, I Série nº24;Portaria nº 25/04 de 09/08/04, I Série nº 24;
  • Estomatologia - Portaria nº 34/06 de 18/12/06, I Série nº37;
  • Fisioterapia - Portaria nº 29/06 de 13/11/06, I Série nº 32;
  • Aparelhos de Prótese e Ortopedia - Portaria nº 24/04 de 24/04, I Série nº 24;
  • Comparticipação de Medicamentos - Portaria nº 07/05 de 07/02/05, I Série nº 6 e Portaria nº 31/04 de 16/08/04;
  • Actualização da Lista de Medicamentos - Decreto-Lei nº 18/01 de 17/09/01, I Série nº 30;
  • Lista Nacional de Medicamentos - Decreto Regulamentar nº 14/93 de 13/09/93, I Sé. Nº34; Decreto-Lei nº56/93 de 06/09/93,I Sé. Nº 33; Decreto-Lei nº 3/93 de 15/02/93, I Sé. Nº 4 e Decreto-Lei nº 08/92 de 21/01/92, Suplemento nº 3


Mapeamento da saúde e cobertura universal

A Política Nacional de Saúde[1] identifica como intervenção prioritária o reforço da atenção primária e define o nível municipal como a porta de entrada do Serviço Nacional de Saúde, onde o Estado deverá implementar os princípios da cobertura universal e da equidade no acesso aos cuidados de saúde.


Estratégia de financiamento da saúde no sentido da cobertura universal

Amplitude - alargar a população-alvo

O acesso universal aos cuidados de saúde é um dos desafios da implementação do PNDS[2] que no recrutamento e distribuição do pessoal sustentado pela definição das equipas – tipo por níveis de atenção de saúde e, subsequente criação de quadros de pessoal por estruturas, tendo em consideração o desenvolvimento hierárquico e harmonioso do SNS.

O facto de o país ser um arquipélago representa para as autoridades sanitárias do país, um desafio importante no que tange à distribuição geográfica do pessoal do sector. De uma maneira geral, há fortes variações da densidade médica entre os municípios e uma concentração dos RHS nos da Praia e de São Vicente.

Albergando, cada um destes dois municípios, um hospital que responde às necessidades de cerca de 25% da população do país e que também servem de referência nacional, Praia e São Vicente agrupam cerca de 70% dos médicos e 60% dos enfermeiros.

Contudo, o mais crucial é poder descentralizar e manter os recursos humanos nos níveis de prestação de cuidados primários e secundários, alargando a acessibilidade a esses cuidados.

O aumento do pessoal e uma distribuição equilibrada entre os diferentes níveis de atenção terá como finalidade:

  • Melhoria da qualidade dos cuidados;
  • Equidade no acesso aos cuidados;
  • Descongestionamento dos níveis de referência;
  • Atendimento precoce dos doentes;
  • Diminuição das evacuações inter-ilhas e para o estrangeiro.


Profundidade - expandir o pacote de serviços

A rede actual de estabelecimentos de saúde, apesar do número e da diversidade de estruturas existentes, que garantem a 73% da população o acesso a aos cuidados de saúde, carece de ampliação. Não só para completar a cobertura desejada do total das populações, bem como, assegurar nas cidades-sedes dos hospitais centrais e regionais uma atenção primária de qualidade aos seus habitantes.

De realçar que certas estruturas são inadequadas em relação ao conteúdo funcional que lhes está atribuído, ou são veneráveis e precisam de ser substituídas, e outras, nomeadamente Postos sanitários e Unidades sanitárias de base, poderão ser convertidas em estruturas de nível imediatamente superior, para corresponder à evolução demográfica das zonas em que se encontram implantadas. Essa é a orientação da PNS ao preconizar para 2020 a rede de Centros de Saúde como porta de entrada no SNS.

É nesse contexto que se inscreve a actualização da Carta Sanitária[3], com o objectivo: da expansão da rede de estruturas de prestação de cuidados, incluindo estabelecimentos do sector privado; da adequação técnica e funcional dos projectos de construção de estabelecimentos tipo, em função do nível hierárquico na pirâmide sanitária; e da evolução demográfica das zonas a servir.

O PNDS[4] oferece, assim, a oportunidade para se rever e ajustar os planos e projectos de remodelação e de construção de estruturas sanitárias a realizar no período restante da presente legislatura.

Altitude - reforçar a protecção contra o risco financeiro

A gestão contabilística e financeira dos serviços de saúde é balizada pelas normas e procedimentos dos serviços públicos e caracterizada, ainda, pela sua centralização[5].

Os hospitais centrais dispõem de autonomia administrativa e financeira e as delegacias de saúde foram mais recentemente dotadas de autonomia para a gestão das receitas arrecadadas.

Contudo, as medidas introduzidas pela reforma das finanças públicas, nomeadamente, o novo plano de contabilidade pública, a implementação de um novo sistema de informação financeira (SIGOF), perspectivam a introdução de um sistema de gestão financeira integrada no Sector público de saúde que irá desenvolver-se através das seguintes etapas:

  1. 1. Definição dos centros de custos.
  2. 2. Adaptação do Plano Nacional de Contabilidade Pública aos serviços do SNS.
  3. 3. Informatização (parametrização) do sistema de informação tendo em vista a aplicação da nova tabela de custos.
  4. 4. Integração da gestão do pessoal, medicamentos e outros produtos de saúde, e economato.
  5. 5. Supervisão da gestão financeira e dos recursos a nível das estruturas de saúde.


Este sistema permite a elaboração das contas nacionais de saúde, a eficácia na atribuição dos recursos por programas e serviços e o incremento na utilização dos recursos.

Para fazer face às exigências de uma gestão financeira e contabilística com esses novos preceitos, não existe ainda pessoal técnico competente, pelo que serão feitos esforços, no âmbito do PNDS, para generalizar a aplicação do sistema de gestão a todas as estruturas do SNS com vista a melhorar a gestão financeira e contabilística do sector.


Desafios transversais do financiamento universal da saúde

As famílias, através de um pagamento directo, contribuem no financiamento de cerca de 24% do total das despesas de saúde. Este montante ronda os 841 mil contos anuais e representa cerca de 2% do total das despesas das famílias (IDRF 2001 e 2002).

Em média, os agregados familiares gastam cerca de 700 escudos mensais com a sua saúde, valor que varia consoante as suas características socioeconómicas e o local de residência.

Para garantir a sustentabilidade financeira da saúde, Governo definiu uma estratégia nacional de financiamento, incluindo uma contribuição acrescida dos recursos do orçamento do Estado e dos parceiros nacionais, nomeadamente, o Sistema Nacional de Segurança Social, as autarquias locais, as comunidades, e dos parceiros internacionais.

O aumento das receitas fiscais provenientes do crescimento do PIB (6,5 a 7% entre 2006 e 2007) permite, entre outras prioridades, um incremento da contribuição do orçamento do Estado para a saúde para fazer face à crescente demanda social.

Assim, durante a vigência do PNDS[6], esforços deverão ser feitos para aumentar os recursos financeiros para a saúde, por um lado, e o desenvolvimento de mecanismos de seguimento do impacto das medidas, nomeadamente na utilização dos serviços por outro, de modo a garantir o acesso equitativo aos programas de saúde pública.


Outras iniciativas no sentido da cobertura universal

  • Definir, aprovar e implementar a estratégia nacional de financiamento que garanta a sustentabilidade do sector (incluindo identificação de novas fontes);
  • Elaborar o quadro das despesas da saúde a médio prazo (QDS_MT: plano plurianual integrado das despesas de funcionamento e de investimentos);
  • Elaborar o orçamento anual do Ministério da Saúde tendo em conta o QDS_MT;
  • Implementar um sistema de facturação/cobrança, transparente, nos serviços de saúde;
  • Criar mecanismos de seguimento dos encargos com a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do INPS e outros sistemas de protecção social com vista à actualização das contribuições;
  • Propor a revisão da legislação relativa ao seguro obrigatório de acidente de viação, acidentes de trabalho e doenças profissionais;
  • Promover a aplicação de incentivos fiscais para acções de mecenato na saúde;
  • Elaborar uma carteira de projectos de investimentos para a mobilização de recursos externos;
  • Formar/reciclar economistas de saúde e gestores.


Barreiras no acesso aos serviços de saúde

  • Índice elevado de pobreza;
  • Implementação deficiente da tabela de cuidados de saúde;
  • Condicionantes ambientais:
    • Provável redução da ajuda pública ao desenvolvimento pela graduação do País a PDM;
    • Recurso injustificado ao atestado de pobreza na assistência médica e medicamentosa.

Notas finais: fontes, métodos, abreviaturas, etc.

Bibliografia

  1. 1. Uma Análise compreensiva da reforma do sistema de Saúde de Cabo Verde: Identificando as perspectivas de futuro na opinião dos principais actores. Orlando Ferreira Dias, Recife, 2010
  2. 2. Política Nacional de Saúde, MS, 2007
  3. 3. Relatório Estatístico 2010. MS, 2011
  4. 4. Protecção Social em Cabo Verde; ONU 2011
  5. 5. Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário, 2008-2014. MS, 2008
  6. 6. Carta Sanitária de Cabo Verde; MS, 1999

Abreviaturas

  • ONU – Organizações das Nações Unidas
  • PNDS – Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário
  • SNS – Serviço Nacional de Saúde
  • PDM – País de Desenvolvimento Médio
  • SIGOF – Sistema Integrado de Gestão Orçamental e Financeira


Referências

  1. Política Nacional de Saúde, MS, 2007
  2. Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário, 2008-2014. MS, 2008
  3. Carta Sanitária de Cabo Verde; MS, 1999
  4. Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário, 2008-2014. MS, 2008
  5. Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário, 2008-2014. MS, 2008
  6. Política Nacional de Desenvolvimento Sanitário, 2008-2014. MS, 2008