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Analytical summary - Health financing system

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Le financement de la santé désigne la collecte de fonds auprès de différentes sources (gouvernement, ménages, PTF, collectivités territoriales, etc.), leur mise en commun afin de partager le risque financier entre de plus grands groupes au sein de la population, et leur utilisation pour le paiement des services fournis par les prestataires publics et privés de soins de santé. Il y a un financement intérieur et un financement extérieur. Les Comptes Nationaux de la Santé du Mali 1999-2004 ont analysé la répartition du financement de la dépense totale de santé entre toutes ces sources.
Ces CNS (CNS 2004) montrent que:

1) les sommes consacrées à la santé par tous les agents qui y interviennent ont augmenté de plus de 40 % entre 2000 et 2004, passant de 119 à 165 milliards de FCFA ;
2) cependant, une part importante de ces montants échappe au contrôle direct de l’Etat: un secteur privé à but lucratif extrêmement puissant s’est développé, qui concerne à la fois l’approvisionnement en médicaments et les soins hospitaliers. En ordre de grandeur, le marché de médicaments et produits pharmaceutiques représente 65 milliards (dont environ 55 correspondants à des achats sans lien direct avec une hospitalisation ou avec des soins ambulatoires, et 8 directement associés à de tels événements). Comme l’enquête directe auprès des importateurs a abouti à un chiffre d’affaires total de l’ordre de 30 milliards, il faut conclure que les marges des détaillants, licites (ordre de grandeur 10 milliards) et illicites d’une part, et les importations qui échappent aux circuits officiels d’autre part, représentent un montant égal au total déclaré par les importateurs 
3) les cliniques privées représentent des dépenses de l’ordre de 6 à 8 milliards, soit plus de la moitié des dépenses de soins (et de médicaments associés) dans les hôpitaux publics 
4) les soins curatifs hospitaliers représentent en ordre de grandeur 30 milliards par an, et les soins ambulatoires entre 20 et 30 milliards 
5) les soins ambulatoires sont assurés essentiellement par les CSCOM, dont le chiffre d’affaires est très rapidement croissant (environ 13 milliards en 2001-2002, 22 en 2003, 30 en 2004), puis par les cabinets de soins (dont le chiffre d’affaires serait stable, de l’ordre de 7 milliards);
6) le financement des CSCOM repose essentiellement sur les ménages, ensuite sur les communes, et l’Etat n’y joue qu’un rôle tout-à-fait secondaire ; ceci cadre parfaitement avec la stratégie actuelle de l’Etat qui laisse aux populations rurales la charge pleine et entière de leur premier accès aux soins, ce qu’elles feront évidemment en fonction des moyens dont elles disposent, les plus pauvres se montrant moins capables que les plus riches de faire face aux besoins les plus élémentaires.

Très rapidement, en comparant la structure actuelle du financement de la santé à celle des années antérieures, notamment 1986 et 1990 où des informations fiables ont été obtenues sur l’ensemble du financement de la santé, on constate que la structure du financement de la santé n’a pas fondamentalement changé au cours des 18 dernières années (cf. tableau ci-dessous).

Toujours, les ménages restent la première source de financement suivis par le budget d’Etat, le reste du monde et les autres privés.

Evolution de la structure du financement des dépenses de santé
Evolution de la structure de financement des dépenses de santé 1986, 1990 et 1999-2004

En somme, le secteur de la santé ne manque pas de ressources, mais plutôt souffre d’une mauvaise allocation des ressources. Toutefois, si l’Etat choisit la voie du changement, et s’il veut améliorer très rapidement l’état de santé de la population, ses actions prioritaires devraient porter sur les stratégies reconnues comme ayant un grand impact tout en étant peu coûteuses.

  • Forces:
    • La gratuité des soins pour:
      • le traitement du paludisme pour les enfants de moins de cinq ans;
      • le traitement du paludisme pour les femmes enceintes,
      • les césariennes;
      • les antirétroviraux;
      • la tuberculose.
    • La mise en œuvre de l'AMO et du RAMED en 2010,
    • La mise en œuvre de la stratégie d’extension de la mutualité,
    • La mise en œuvre de la déclaration de Paris à travers la signature du Compact en 2009.
  • Faiblesses:
    • La faible couverture des populations par les mutuelles de santé;
    • La faible mobilisation des ressources financières;
    • La lourdeur des procédures de passation de marché;
    • Le non respect de la répartition intra-sectorielle des ressources définies dans la composante santé du CSCRP, voire du CDMT;
    • La faiblesse du système d'information administratif et financier;
    • Le retard dans la justification et la mauvaise qualité de certaines pièces justificatives fournies;
    • L'insuffisance de ressources allouées à la santé;
    • L'insuffisance de la collaboration intersectorielle;
    • L'insuffisance de dissémination des outils de gestion et de planification;
    • L'insuffisance d'un effort coordonné global de tous les acteurs du secteur;
    • L'absence d'un système harmonisé d'efficience de l'aide;
    • La faible implication et mobilisation des ressources et des compétences du secteur privé au bénéfice des objectifs de santé publique,
    • Le manque d'harmonisation des systèmes d’évaluation financière,
    • Le poids excessif des dépenses de santé sur le budget des ménages.
  • Recommandations:Dans le cadre des efforts pour améliorer le financement de la santé, il est recommandé de :
    • Renforcer la gestion stratégique du secteur de la santé sur la base d’informations financières pour soutenir la gestion intelligente dans le secteur de la santé.
    • Accroitre la mobilisation des ressources dans le secteur de la santé par la mise en œuvre des mécanismes de prépaiement dans le secteur de la santé. Dans cette perspective, le pays devrait accroitre la part des dépenses publiques de santé dans les dépenses de l’Etat pour atteindre la cible de 15% des engagements d’Abuja à l’horizon 2015. Par ailleurs, le Mali devrait saisir les opportunités offertes par le Compact signé avec la communauté internationale dans le cadre du Partenariat International pour la Santé pour renforcer la prédictibilité de l'aide au développement dans le secteur.
    • Améliorer l’efficience de l’allocation des dépenses de santé par l’amélioration de la qualité et l’accessibilité financière des services de santé en mettant l’accent sur le financement des services de santé de base (centres de santé de référence, centres de santé communautaire, prestataires privés) à travers des mécanismes de financement basé sur les performances pour soutenir l’amélioration de la qualité des services et la couverture des interventions sanitaires à haut impact.
    • Améliorer la protection financière des ménages et l’équité dans la santé, car la mise en œuvre des régimes d’assurance maladie obligatoire et d’assistance maladie pourraient être exacerbés davantage le poids des dépenses de santé dans le budget des ménages au cours des prochaines années.